監(jiān)  控

個人門診費用實現(xiàn)監(jiān)控審核

市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調整擴容，是本市醫(yī)?；菝翊胧┑倪M一步落實，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時，出現(xiàn)了社會上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利，給社?；鹪斐蓳p失，也損害了廣大參保人員的利益。

為了控制醫(yī)療費用不合理支出，市人社部門認真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。

首先，依托北京市醫(yī)療保險審核結算系統(tǒng)，實現(xiàn)對參保人員個人門診費用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調聯(lián)動機制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經辦力量，形成點、線結合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經辦機構根據信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費用累計”，對異常數(shù)據做到每筆必查、每天必結、違規(guī)必究。

對違規(guī)人員重點監(jiān)控、跟蹤管理。市中心對個人異常信息按月進行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據及其發(fā)展趨勢，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安等相關部門，針對專項問題進行監(jiān)督檢查。

案  例

朝陽區(qū)查處251件違規(guī)案

朝陽區(qū)人社局此前通報，朝陽對轄區(qū)內違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報銷12人；查處定點醫(yī)療機構騙取醫(yī)療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)?；?1.16萬元，罰款42.87萬元。根據跟蹤摸底，99%被約談過的相關責任人，已經能夠端正就醫(yī)行為，重復開藥、超量開藥、醫(yī)療機構騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。

在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個人違規(guī)的242件，涉嫌定點醫(yī)療機構違規(guī)的8件，涉嫌定點藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級定點醫(yī)療機構和營利性定點醫(yī)療機構，二級以上定點醫(yī)療機構的醫(yī)療騙保行為較少。

口腔科違規(guī)案涉案金額最高

查處的案件中，涉案金額最高的是某二級醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊接到舉報，反映北京某機場醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。大隊接報后立即立案開展調查工作，走訪醫(yī)療機構、當事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內治療項目，造成基金損失4.7萬元。

掌握充分證據后，大隊責令該醫(yī)院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫(yī)保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽區(qū)醫(yī)療保險行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫(yī)生進行處罰外，對違反醫(yī)保規(guī)定的定點醫(yī)療機構，也會根據情節(jié)輕重進行處理。違規(guī)情況嚴重的醫(yī)療機構將被解除協(xié)議直至取消定點資格。

惠民新舉

社區(qū)醫(yī)院刷卡結算

據介紹，本市計劃于今年內在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山6個城區(qū)的142家社區(qū)衛(wèi)生服務中心先行試點實現(xiàn)刷卡結算。